生酮饮食的有效率怎样呢？
哪些患者适合生酮治疗呢？
相信，这是很多医生和家长考虑使用生酮饮食治疗时很关心的一个问题。那有没有一个共识指南呢？
告诉你，当然有！
作为生酮饮食临床操作和规范《生酮饮食专家共识指南》（2018版）已更新发布，并对这些问题进行详细解答。到底哪些患者适合生酮饮食治疗呢？让我们来看看指南怎么说。
◆ ◆ ◆ ◆生酮饮食指南解读（2018版）◆ ◆ ◆ ◆
患者的选择
在对患者的选择上，指南指出，生酮饮食可有效治疗从婴儿期到成人的癫痫个体。
多年来，人们认为婴儿在维持酮体并保持生长需求上存在困难。因此，生酮饮食不被推荐给小于2岁的孩子。但最新案例报道表明生酮饮食在6周龄的婴儿中安全且有效。
事实上，目前已有初步证据表明小于2岁的孩子可能是启动生酮饮食的理想年龄人群。关于婴幼儿使用生酮饮食的特定指南已经在欧洲创建。
青少年和成人通常不被考虑为生酮饮食的候选人群，这是因为在2009版共识指南发布之前，在这类人群中疗效数据有限。然而，从那之后，大量的研究表明饮食疗法在成人中取得相似的疗效。
传统上，生酮饮食被作为使用2种或2种以上抗癫痫药物无效的难治性癫痫的“最后治疗方法”。然而基于它的疗效，共识专家组强烈建议难治性癫痫应尽早考虑使用生酮饮食。
在调查报告中，共识专家组认为在平均使用2.6种抗癫痫药物失败后应使用生酮饮食。
生酮饮食的适应症
新修订指南的一大特点是对生酮饮食的适应症进行了分类。共识专家组认为有多种特定的疾病应在癫痫治疗病程的早期使用生酮饮食（见表1）。
分类为60-70%有效率的疾病，至少有3篇发表论文（至少来自2个生酮中心）一致报道比“正常”生酮治疗（40-50%至少发作减少50%）高于20%的疗效改善。
共识专家组88%的成员强烈认为，以下7种特定疾病应在治疗的早期使用生酮饮食。
及早使用生酮饮食
葡萄糖转运子1缺乏综合征（Glut-1 DS） 丙酮酸脱氢酶缺乏症（PDHD） 肌阵挛-失张力癫痫 婴儿痉挛症 结节性硬化症 胃造口术管儿童 Dravet综合征
同样地，一些生酮饮食报道有效的适应症，但不清楚高于40-50%有效率，未特定归类到这个修订指南中作为“适应症”。
另外，单个中心或在一个出版物中报道高疗效的适应症，也未归类为这个修订共识的适应症。例如，有研究报道Lennox-Gastaut综合征中51%的患者发作减少50%以上，但这种疾病目前列在表2中作为疗效适度的癫痫疾病。
生酮饮食是两种独特大脑能量代谢疾病的首选疗法：Glut-1 DS和PDHD。
在Glut-1 DS中，葡萄糖通过血脑屏障转运受损，导致癫痫发作（多种类型），通常与发育迟缓和复杂的运动障碍有关。在PDHD中，丙酮酸不能代谢为乙酰辅酶A，导致线粒体疾病伴乳酸中毒、癫痫发作和严重的脑病。在这两种疾病中，生酮饮食提供酮体并绕过代谢缺陷，作为大脑发育的替代燃料。
表1 生酮适应症
有效率高于70%
Angelman 综合征
复合体I缺陷线粒体病
Dravet综合征
癫痫伴肌阵挛-站立不能发作（Doose综合征）
葡萄糖转运子1缺乏综合征（Glut-1 DS）
发热感染相关性癫痫综合征（FIRES）
单独配方喂养的儿童或婴儿
婴儿痉挛症
大田园综合征
丙酮酸脱氢酶缺乏症（PDHD）
超难治性癫痫持续状态
结节性硬化症
生酮饮食也已被表明对某些癫痫和遗传综合征尤其有效（见表1）。肌阵挛性癫痫，包括Dravet综合征和肌阵挛-失张力癫痫（Doose综合征）对生酮饮食反应良好。
生酮饮食对患有West综合征（婴儿痉挛症）的婴儿非常有效，尤其是对糖皮质激素和氨己烯酸难治性的患者。有来自3个癫痫中心的证据表明生酮饮食治疗结节性硬化症的疗效。
其他适应症包括发热感染相关性癫痫综合征（FIRES），配方喂养儿童，大田原综合征，超难治局灶性和肌阵挛性癫痫持续状态，复合体I缺陷线粒体病，Angelman 综合征。
特别是对于FIRES和癫痫持续状态，还不清楚当生酮饮食在这些疾病早期使用时，是否有相似的疗效。指南指出，需要关于这些疾病更多的研究，因为大多数研究为单中心、回顾性研究，可能有选择性偏差。
初步经验也表明生酮饮食在一些癫痫性脑病和代谢疾病中有效，见下表。
表2 生酮适应症
有效率40-70%
腺苷酸琥珀酸裂合酶缺陷
CDKL5基因突变脑病
儿童失神发作
皮质畸形
婴儿癫痫伴游走性局灶性发作
癫痫性脑病伴睡眠中持续棘慢波
V型糖原病
青少年肌阵挛性癫痫
Lafora病
Landau-Kleffner综合征
LGS综合征
磷酸果糖激酶缺陷
Rett综合征
亚急性硬化性全脑炎（SSPE）
以上所有高效和适度有效的适应症，在共识专家组观点中已有充足的数据证明生酮饮食的使用。然而，是否有充足的证据证明生酮饮食早期使用甚至作为一线疗法？许多这些疾病共患有认知或行为异常，生酮饮食是否也能改善这些问题？
另外，这些适应症中有几种已偏好抗癫痫药物（例如，丙戊酸钠和氯巴占用于治疗Dravet综合征，糖皮质激素和氨己烯酸用于治疗婴儿痉挛症）。生酮饮食是否能和这些抗癫痫药物协同作用治疗这些特殊疾病？这些重要问题应该在未来几年进行研究。
目前也有初步试验描述了生酮饮食在癫痫以外疾病中的潜在疗效，这主要包括自闭症谱系障碍、阿尔茨海默病、偏头痛、脑肿瘤和创伤性脑损伤等。目前，这方面的证据在增加，也得到专家组的支持，但还在临床实验的基础上。
共识专家组最后给出总结和指南推荐：
指南推荐
生酮饮食疗法应强烈考虑为2种抗癫痫药物治疗失败患儿的治疗方法。它是两种大脑代谢特殊疾病的治疗选择，Glut-1 DS和PDHD。对于Angelman综合征、Dravet综合征、FIRES、婴儿痉挛症、肌阵挛-失张力癫痫和结节性硬化症，生酮饮食应及早提供使用。 对于患有明确手术病灶的孩子是否使用生酮饮食存在不同观点。在启动生酮饮食之前，应考虑代谢先天性缺陷，这可能导致严重代谢风险。临床怀疑有这些疾病应进行排除。
哪些疾病不能用生酮饮食，关注下期推文
参考文献
Kossoff EH, Zupec-Kania BA et al. Optimalclinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy:Updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. EpilepsiaOpen. 2018 May 21;3(2):175-192.
编译：杨培锋
